Kazuistika pacienta s artériovou hypertenziou, hypercholesterolémiou a sprievodnými kardiovaskulárnymi komorbiditami
MUDr. Daniela Balcová
Ambulancia vnútorného lekárstva I., Železničná nemocnica Košice
Úvod
Artériová hypertenzia, vysoké hladiny LDL-cholesterolu a ďalšie kardiovaskulárne rizikové faktory predstavujú komplexnú výzvu v manažmente pacientov, ktorí čelia nielen potrebe efektívneho zníženia krvného tlaku, ale aj optimalizácii lipidového profilu, čo je kľúčové pre prevenciu kardiovaskulárnych príhod, ako je infarkt myokardu, mŕtvica a zlyhanie srdca.
Tieto faktory sa vzájomne ovplyvňujú a zvyšujú celkové kardiovaskulárne riziko, čo si vyžaduje multidisciplinárny prístup k liečbe. Tento prípad ilustruje náročnosť liečby pacienta s kombinovanými kardiovaskulárnymi rizikami, ako je artériová hypertenzia, hypercholesterolémia a zložité komorbidity, ako je diabetes mellitus 2. typu, srdcová arytmia a ateroskleróza, ktoré zvyšujú riziko závažných kardiovaskulárnych príhod.
Kombinácia týchto rizikových faktorov si vyžaduje nielen dôkladnú kontrolu krvného tlaku, ale aj intenzívnu liečbu lipidového profilu. V tomto prípade napriek dodržiavaniu prísnej diéty a opakovaným pokusom o liečbu statínmi a ezetimibom nebolo možné dosiahnuť optimálne hodnoty LDL-cholesterolu, čo viedlo k hľadaniu alternatívnych terapeutických možností. Po neúspechu tradičných liečebných prístupov najmä pre intoleranciu statínov bol pacientovi nasadený inhibítor PCSK9 alirokumab, ktorý sa ukázal ako účinný pri dosahovaní cieľových hodnôt lipidového profilu, čo zlepšilo prognózu pacienta a znížilo riziko ďalších kardiovaskulárnych príhod. Tento prípad podčiarkuje význam personalizovanej liečby u pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom a ukazuje, že moderné terapeutické prístupy, ako je liečba inhibítormi PCSK9, môžu byť efektívnou alternatívou pre pacientov s rezistenciou na tradičné hypolipidemické lieky.
Anamnéza
Pacient, muž stredného veku mal diagnostikovanú artériovú hypertenziu 1. stupňa spolu so zvýšenými hladinami LDL-cholesterolu a viacerými kardiovaskulárnymi komorbiditami. Pacient mal pozitívnu rodinnú anamnézu kardiovaskulárnych ochorení – jeho otec mal infarkt myokardu v mladšom veku. Tieto faktory zvyšovali genetické predispozície pacienta k rozvoju kardiovaskulárnych ochorení a zvyšovali jeho kardiovaskulárne riziko.
Pri klinickom vyšetrení sa objavili zmeny v ST segmente, čo naznačuje nešpecifické kardiálne problémy, ako aj záznamy o poruchách rytmu s hemodynamicky závažnou ektopickou aktivitou. Tieto nálezy spolu so známkami porúch v kardiálnej elektrickej aktivite poukazujú na prítomnosť vážnych kardiovaskulárnych problémov, ktoré si vyžadujú intenzívny manažment. Okrem toho pacient trpí diabetom 2. typu a poruchami štítnej žľazy, čo ďalej zvyšuje jeho celkové kardiovaskulárne riziko a komplikuje liečbu.
V júli 2019 prešiel pacient stavom prekolapsu, ktorý bol hodnotený ako tranzitórna ischemická ataka (TIA). TIA bola pravdepodobne spôsobená sínusovou bradykardiou v kombinácii s dehydratáciou, čo naznačovalo potrebu presnejšej kontroly kardiálneho rytmu a elektrolytovej homeostázy. Po úprave dávky betablokátora sa táto komplikácia už neopakovala.
V rámci ďalších vyšetrení bol pacient podrobený CT vyšetreniu mozgu, ktoré potvrdilo prítomnosť aterosklerotických zmien v stenách karotických sifónov. Dopplerovo vyšetrenie odhalilo makroangiopatiu, čo je ďalší indikátor zhoršenej cievnej perfúzie a pretrvávajúcich problémov v oblasti cievnej a srdcovej funkcie. Tieto zistenia podporujú diagnózu generalizovanej aterosklerózy popri kardiovaskulárnej patológii, zhoršenú vaskulárnu elasticitu, a tým zvyšujú riziko vážnych kardiovaskulárnych príhod, ako je infarkt myokardu alebo mŕtvica.
Kombinácia artériovej hypertenzie, hypercholesterolémie, diabetu 2. typu a makroangiopatie ukazuje, že tento pacient je vystavený veľmi vysokému riziku rozvoja kardiovaskulárnych ochorení, čo si vyžaduje intenzívnu a multifaktoriálnu liečbu zameranú na optimalizáciu krvného tlaku, lipidového profilu a ďalších rizikových faktorov.
Liečba
Okrem rodinných faktorov mal pacient dlhodobo zvýšené hladiny LDL-cholesterolu, ktoré sa pohybovali nad hodnotou 3,78 mmol/l, čo je považované za veľmi vysoké riziko pre vznik kardiovaskulárnych príhod. Napriek tomu, že pacient striktne dodržiaval diétu, ktorá mala za cieľ optimalizovať jeho lipidový profil, hladiny cholesterolu sa nepodarilo dostatočne kontrolovať, čo ukazuje na potrebu intenzívnejšej liečby.
Liečba statínmi bola v tomto prípade neúspešná, pretože pacient trpel výraznou intoleranciou na tieto lieky, ktorá sa prejavovala myalgiami (bolesťami svalov). Po vysadení statínov sa tieto ťažkosti zmiernili, avšak hladiny lipidov sa začali zhoršovať, čo si vyžiadalo ďalšie kroky v liečbe. S ohľadom na pretrvávajúcu hypercholesterolémiu, ktorá bola považovaná za významné riziko pre vznik kardiovaskulárnych príhod, pacient začal užívať ezetimib v dávke 10 mg denne, ktorý znižuje absorpciu cholesterolu v tenkom čreve. Avšak aj napriek tejto liečbe lipidový profil nepreukázal žiadne výrazné zlepšenie, čo ešte viac podčiarklo potrebu alternatívnych terapeutických prístupov.
Vzhľadom na pretrvávajúcu hypercholesterolémiu, ktorá ohrozovala kardiovaskulárne zdravie pacienta, bola indikovaná liečba inhibítorom PCSK9, konkrétne alirokumabom. Tento liek predstavuje moderný terapeutický prístup, ktorý sa ukázal ako efektívny pri liečbe pacientov s rezistentnou hypercholesterolémiou, ktorí neodpovedajú na štandardnú liečbu statínmi a ezetimibom.
Po nasadení alirokumabu sa lipidový profil pacienta začal významne zlepšovať. Po dvoch rokoch liečby boli dosiahnuté nasledujúce hodnoty:
Celkový cholesterol (S_CHOL) klesol na 3,18 mmol/l, čo je výrazný pokles v porovnaní s predchádzajúcimi hodnotami a dosiahnutie požiadavky pre pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom
LDL-cholesterol (S_LDL) sa znížil na 1,08 mmol/l, čo je hodnota, ktorá spĺňa cieľové hladiny pre pacientov s veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom.
Tieto výsledky ukazujú efektivitu liečby alirokumabom a potvrdzujú, že inhibítory PCSK9 môžu byť veľmi účinné pri dosahovaní cieľových hodnôt lipidového profilu, najmä u pacientov s genetickými predispozíciami a rezistenciou na tradičnú liečbu. V tomto prípade sa ukázalo, že liečba alirokumabom bola nevyhnutná pre zlepšenie lipidového profilu, keďže pacient neodpovedal na statíny a ezetimib, čo podčiarkuje význam alternatívnych terapeutických prístupov pri liečbe pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.
Diskusia
Tento prípad podčiarkuje komplexnosť a náročnosť liečby pacientov s kombinovanými rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne ochorenia, ako je artériová hypertenzia, hypercholesterolémia a genetická predispozícia ku kardiovaskulárnym ochoreniam. Takíto pacienti často predstavujú klinickú výzvu, pretože okrem potreby efektívnej kontroly krvného tlaku a lipidového profilu je nevyhnutné zvážiť prevenciu ďalších kardiovaskulárnych príhod, ako je infarkt myokardu alebo cievna mozgová príhoda.
Aj napriek striktnej diéte a liečbe statínmi a ezetimibom pacient nebol schopný dosiahnuť požadované cieľové hodnoty LDL-cholesterolu, čo ukazuje na zložitosť manažmentu hypercholesterolémie u týchto pacientov. Intolerancia na statíny, ktorá sa prejavovala myalgiami, predstavovala významnú prekážku v liečbe, čo viedlo k potrebe hľadania alternatívnych terapeutických prístupov. Tento prípad ukazuje, že u pacientov, ktorí majú genetickú predispozíciu na kardiovaskulárne ochorenia, môže byť potrebné pristúpiť k inovatívnym liečebným modalitám na dosiahnutie optimálnych terapeutických výsledkov.
Liečba inhibítormi PCSK9, konkrétne alirokumabom predstavuje účinnú alternatívu pre pacientov, ktorí neodpovedajú na tradičné hypolipidemické terapie. Alirokumab účinne znižuje hladiny LDL-cholesterolu a je obzvlášť prospešný u pacientov s genetickými predispozíciami k hypercholesterolémii, ktorí trpia rezistenciou na statíny a ezetimib. Inhibítory PCSK9 majú schopnosť veľmi účinne znižovať hladiny LDL-cholesterolu aj u pacientov, ktorí majú zhoršenú odpoveď na konvenčné lieky, čím výrazne znižujú riziko kardiovaskulárnych príhod.
Účinnosť a bezpečnosť alirokumabu a iných inhibítorov PCSK9 boli preukázané v mnohých klinických štúdiách. Tieto štúdie potvrdzujú, že inhibítory PCSK9 sú účinné v znižovaní hladín LDL-cholesterolu a majú priaznivý vplyv na zníženie kardiovaskulárnych príhod, čím predstavujú životaschopnú možnosť pre pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom, ako je tento prípad. Preto je dôležité zvážiť ich využitie u pacientov s rezistenciou na štandardnú liečbu.
Záver
Tento prípad potvrdzuje, že inhibítory PCSK9, ako je alirokumab, sú efektívnym nástrojom v prevencii kardiovaskulárnych príhod u pacientov s hypercholesterolémiou, ktorí nereagujú na liečbu statínmi. Tento prístup tiež zdôrazňuje význam personalizovanej liečby, ktorá je kľúčová pre pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Prispôsobenie liečby na základe individuálnych potrieb pacienta, ako je to v tomto prípade, je nevyhnutné na dosiahnutie optimálnych terapeutických výsledkov najmä u pacientov s genetickými predispozíciami a viacerými komorbiditami. Inovatívne terapeutické prístupy, ako sú inhibítory PCSK9, predstavujú novú nádej pre pacientov s komplexnými kardiovaskulárnymi ochoreniami, ktorí inak neodpovedajú na tradičné liečebné možnosti.
Literatúra
Vohnout, B., Rašlová, K. Familiárna hypecholesterolémia a projekt MEDPED FH. https://www.unilabs.sk/clanky-invitro/familiarna-hypercholesterolemia-projekt-medped-fh
Müller C. Xanthomata, hypercholesterolaemia, angina pectoris. Acta Med Scand 1938; 89:65–80
Humphries SE, Whittall RA, et al. Genetic causes of familial hypercholesterolaemia in patients in the UK: relation to plasma lipid levels and coronary heart disease risk. J Med Genet. 2006;43:943–949.
Marks D., Thorogood M., HAndrew H., W Neil W., Humphries S. A review on the diagnosis, natural history, and treatment of familial hypercholesterolaemia Atherosclerosis 2003;168:5-10.
Jacobson TA, Ito MK, Maki KC, Orringer CE, Bays HE, et al. (2014) National Lipid Association recommendations fóre patient-centered management of dyslipidemia: part 1 – executive summary. J Clin Lipidol 8: 430-470.
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high/risk patients. BMJ 2000; 324: 58-79.
Hjalmarsson C, Bokemark L, Manhem K, Mehlig K, Andersson B. The effect of statins on acute and long-term outcome after ischemic stroke in the elderly. Am J Geriatr Pharmacother 2012; 10: 313-22.
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
