Jednoduchý režim na zlepšenie metabolickej kompenzácie bez potreby zvýšenia počtu injekcií denne
MUDr. Viera Kissová, PhD, MPH
Diabetologická ambulancia Nitra
Úvod
Seniori s diabetom si vyžadujú na optimálnu spoluprácu pomerne jednoduchý liečebný režim, ktorý nie je náročný na mnohonásobné injekčné podávanie liečiv. Najčastejšie im vyhovuje tzv. režim jedna tableta a jedna injekcia. Aj skúsenosti z klinickej praxe potvrdzujú, že fixné kombinácie zvyšujú compliance pacientov a vykazujú lepšie výsledky v metabolickej kompenzácii. U seniorov je tento prístup zvlášť dôležitý, pretože znižuje náročnosť ošetrovateľskej starostlivosti inou osobou.
Osobná anamnéza
V mojej kazuistike by som rada predstavila 72-ročnú pacientku s anamnézou chronického koronárneho syndrómu s paroxyzmálnou fibriláciou predsiení, artériovou hypertenziou, kombinovanou dyslipidémiou, obezitou II. stupňa po cholecystektómii, totálnej hysterektómii. Priznáva abúzus nikotínu v dávke cca 8 – 10 cigariet denne už 40 rokov, konzum 4 – 5 porcií kávy denne a minimálny konzum alkoholu. Pohybová aktivita je u nej veku primeraná vo forme fyzickej námahy pri starostlivosti o manžela s hemiparézou, ktorý si vyžaduje 24-hodinovú starostlivosť. Stravovací režim je voľný bez pravidelnosti, diéta je skôr klasický stravovací domáci režim, ktorý reflektuje preferencie manžela. Svoje diétne a režimové opatrenia pacientka považuje za vyčerpané.
Opis kazuistiky
Na diabetes mellitus 2. typu sa lieči už 15 rokov, na začiatku bola liečená diétou cca 5 rokov. Pre progresiu metabolickej kompenzácie pri HbA1C nad 7 % DCCT bola potom 3 roky liečená metformínom s postupnou titráciou dávky do 2000 mg pro die. Nato bol do liečby pridaný DPP4 inhibítor, sitagliptín v dávke 100 mg denne po dobu dvoch roky, keď boli hodnoty HbA1C od 7,0 po 8,0 % DCCT.
Vzhľadom na to, že telesná hmotnosť pacientky postupne narástla cca o 7 kg za ďalší rok, hodnoty HbA1C sa zvýšili na 8,8 % DCCT. Pretože pacientka odmietala liečbu podávanú injekčne, liečba bola kombinovaná prípravkom sulfonylurey glimepiridom 3 mg pro die.
Pri ďalšej kontrole po 3 mesiacoch bol glykozylovaný hemoglobin 7,2 % DCCT a pacientka bola spokojná s aktuálnym režimom.
Pri tomto režime vydržala uspokojivá metabolická kompenzácia 1,5 roka, keď sa pacientka po infekcii COVID-19 dostavila na kontrolu a mala HbA1C 9,2 % DCCT. Bola poučená o riziku vyplývajúcom z progresie makrovaskulárnych komplikácií a nutnosti fortifikácie liečby. Súhlasila s liečbou podávanou injekčne. Pretože pacientka mala liečbu v kombinácii s DD4 inhibítorom, ktorý pacientka dobre tolerovala, liečba bola doplnená o bazálny inzulín v dávke 0,1 IU na kg TH, čiže 8 IU denne s postupnou titráciou na 15 IU podľa glykémie nalačno. Po 6 mesiacoch sa metabolická kompenzácia zlepšila na 7,4 % DCCT.
Po 12 mesiacoch pacientka pribrala ďalších 6 kg a posunula sa z obezity II. stupňa už na obezitu III. stupňa. Z tohto dôvodu pacientka protestovala proti inzulínovej liečbe a požadovala inú formu režimu. Súhlasila so zmenou injekčného prípravku na kombinovaný prípravok bazálneho inzulínu s GLP1 agonistom. Prípravok DD4 inhibítor bol vynechaný z podávanej kombinácie perorálnych antidiabetík. Liečba bola zahájená od 15 IU kombinovaného prípravku inzulín glargín/lixisenatid s postupnou titráciou v priebehu troch mesiacov podľa glykémie nalačno à 3 dni na celkovú dennú dávku 32 IU denne.
Graf 1.: Vývoj hodnôt HbA1c u pacientky v priebehu rokov (údaje v DCCT)
Pri tejto liečbe došlo k miernemu poklesu hmotnosti a k jej stabilizácii. Metabolická kontrola pacientky sa držala po à 3 mesiacoch na úrovni 7,2 % DCCT až 7,4 % DCCT.
Záver
Uvedený režim OAD ráno (glymepirid) a večer (2 tbl. metformín XR) a jedna injekcia denne kombinovaného prípravku podávaného subkutánne inzulín glargín/lixisenatid viedli k stabilizácii telesnej hmotnosti pacientky, ku zlepšeniu metabolickej kompenzácie a splnila sa jej predstava pomerne jednoduchého liečebného režimu: jedna tableta ráno, druhá tableta večer a jedna injekcia denne podaná subkutánne.
Literatúra u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
