Je vhodná deintenzifikácia liečby pomocou iGlarLixi u starších pacientov?
MUDr. Gabriela Švrčková
Diabetologická ambulancia Skalica
Abstrakt
Prezentujeme kazuistiku 69-ročnej pacientky s 23 ročnou anamnézou diabetu 2. typu, ktorú sme úspešne prestavili z intenzifikovaného inzulínového režimu s aplikáciou inzulínu 4 x denne na fixnú kombináciu iGlarLixi s aplikáciou jednej injekcie raz za deň pred raňajkami. Dosiahli sme nielen výrazne lepšiu kompenzáciu diabetu, dostali sme sa dokonca na cieľovú hodnotu HbA1c 7,0% DCCT, došlo aj k výraznému poklesu hmotnosti o 10 kg, úprave glykémie na lačno aj postprandiálnej glykémie a to pri jednoduchšom režime, s nižším rizikom hypoglykémie, menším nárokmi na selfmonitoring a dokonca nižšej dávke inzulínu vo fixnej kombinácii v porovnaní s predchádzajúcim IIT režimom.
Úvod
Väčšina diabetikov 2. typu liečených pomocou komplexných inzulínových režimov má zachovanú vlastnú normálnu až zvýšenú sekréciu inzulínu. Liečba inzulínom u týchto pacientov môže viesť ku prírastku hmotnosti, môže sa indukovať inzulínová rezistencia aj hyperinzulinémia. Intenzifikovaná inzulínová liečba vo viacerých denných podaniach je pre pacienta náročná. Musí dokázať zladiť inzulín s jedlom aj s pohybom, musí zvládnuť selfmonitoring a zároveň sa môžu u pacienta častejšie vyskytnúť hypoglykémie, čo vedie ku horšej adherencii pacienta k liečbe.
Osobná anamnéza
Ide o ženu narodenú v roku 1954 s diagnostikovaným DM 2. typu od roku 2000.
Priebeh liečby
Do roku 2005 bola pacientka liečená PAD v kombinácii metformín + gliklazid MR.
Od roku 2008 úprava liečby na liečbu inzulínom glargín 100 U/ml + OAD.
Od roku 2008 prechod na intenzívnú inzulínovú terapiau (IIT) + OAD (inzulín aspart 3 x denne + inzulín glargín 100 U/ml + metformín).
Komplikácie diabetu: diabetická polyneuropatia na DK, NPDR.
Prečo som sa rozhodla deintenzifikovať liečbu?
Prehľad laboratórnych výsledkov pacientky pred deintezifikáciou liečby
glykémia nalačno: 10 mmol/l, glykémia postprandiálne: 12 mmol/l , HbA1c 8,7% DCCT
C-peptid: 0,86 ng/ml (norma 0,73 – 4,40)
Cholesterol: 4,4 mmol/l, LDL-cholesterol: 2,55 mmol/l, HDL-cholesterol: 1,0 mmol/l, TAG: 2,04 mmol/l
HT, kreat, GF MDR – norma
Hmotnosť 114 kg, výška 168 cm, BMI 40,38 kg/m2
Zvolená liečba diabetu
inzulín fast aspart: 9 – 9 – 15 jednotiek s. c.
inzulín glargín 300 U/ml: 20 jednotiek o 21.30 hod
metformín 2 x 1000 mg
empagliflozín 10 mg 1,0,0
Napriek opakovanej edukácii a úprave typov inzulínov a dávok inzulínu sa nedarilo dosiahnuť dobrú kompenzáciu diabetu. Vzhľadom na zachovávaný C-peptid som sa rozhodla pre deintenzifikáciu liečby.
Priebeh deintenzifikácie
Vysadili sme inzulín glargín 300U/ml, a nasadili fixnú kombináciu iGlarLixi v počiatočnej dávke 16 jednotiek ráno s postupnou úpravou dávky každých 5 dní o 2 jednotky podľa lačnej glykémie. Inzulín Fast aspart sme zredukovali a postupne vysadili.
Výsledky deintenzifikácie liečby po 6 mesiacoch
Prehľad laboratórnych výsledkov pacientky
glykémia nalačno 6,8 mmol/l, glykémia postprandiálne: 6,3 mmol/l, HbA1c 7,0 % DCCT
Ostatné laboratórne výsledky bez zmeny
Hmotnosť 104 kg, BMI 36,85 kg/m2
Graf 1: Vývoj HbA1c v priebehu času (% DCCT)
Graf 2: Vývoj glykémie nalačno v priebehu času (mmol/l)
Zvolená liečba diabetu
Fixná kombinácia iGlarLixi 50 jednotiek ráno + metformín 2 x 1000 mg + empagliflozín 10 mg 1,0,0
Po deintenzifikácii liečby prišlo u 69-ročnej pacientky s 23-ročnou anamnézou diabetu pri predchádzajúcej 15-ročnej liečbe pomocou intenzívnej inzulínovej terapii a OAD k poklesu hmotnosti o 10 kg, dávka inzulínu sa mierne zredukovala, dosiahli sme výrazný pokles HbA1c do pásma uspokojivej kompenzácie diabetu a najmä sa zredukoval počet dávok inzulínu zo štyroch na jeden.
Graf.3: Hodnoty postprandiálnej glykémie (mmol/l)
Tab.1: Prehľad parametrov pacienta 6 mesiacov po deintenzifikácii liečby
Graf 4: Vývoj hmotnosti v priebehu času (kg)
Záver
Kandidátmi na deintenzifikáciu liečby sú aj starší pacienti. Výhodou deintenzifikácie je lepšia adherencia k liečbe, potreba menej intenzívneho selfmonitoringu glykémií, menej injekčných podaní, menej nárokov na liečbu, ale zároveň aj redukcia hmotnosti, redukcia rizika hypoglykémií a komplexnejší spôsob liečby. Súčasne GLP-1 analógy majú multifaktoriálny benefit na viaceré kardiovaskulárne rizikové faktory.
Pacientom s DM 2. typu na IIT v prípade deintenzifikácie liečby dokážeme výrazne zlepšiť nielen kompenzáciu diabetu, ale aj kvalitu života.
Literatúra u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
