Fixná kombinácia inzulínu glargín a lixisenatidu (iGlarLixi) v liečbe diabetes mellitus 2. typu

MUDr. Zuzana Mesárošová
1. Interná klinika SZU, FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica

Úvod

Dlhodobá liečba pacientov s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) a prítomnými komorbiditami si často vyžaduje komplexné terapeutické prístupy. Intenzifikácia liečby však môže narážať na bariéru v podobe zníženej adherencie u pacienta. V kazuistike prezentujeme prípad pacientky s DM2T a suboptimálnou metabolickou kompenzáciou, u ktorej prechod na fixnú kombináciu bazálneho inzulínu glargín a agonistu GLP-1 receptorov lixisenatidu (iGlarLixi) viedol nielen k signifikantnému zlepšeniu glykemickej kontroly, ale aj k redukcii telesnej hmotnosti a zjednodušeniu terapeutického režimu.

Charakteristika pacienta a anamnéza

50-ročná pacientka s diabetes mellitus 2. typu je sledovaná v diabetologickej ambulancii od roku 2010, keď jej vo veku 35 rokov diagnostikovali ochorenie. Pri stanovení diagnózy bola hodnota HbA1c 7,5 % (DCCT) a C-peptid 2,3 μg/l. Už pri prvotnom vyšetrení bola prítomná výrazná dyslipidémia (TAG 10,7 mmol/l, celkový cholesterol 8,4 mmol/l, LDL-cholesterol 4,1 mmol/l).

V osobnej anamnéze dominovali viaceré chronické ochorenia – artériová hypertenzia, dyslipidémia, bronchiálna astma, chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) a osteoporóza. Od roku 2022 je pacientka liečená biologickou liečbou pre seronegatívnu polyartritídu. V roku 2018 prekonala ischemickú cievnu mozgovú príhodu (NCMP).

Z diabetických komplikácií sa u pacientky rozvinula diabetická nefropatia (CKD G1A3) a algická forma diabetickej polyneuropatie.

Diabetická retinopatia sa u pacientky nepreukázala.

Pacientka fajčí približne 10 cigariet denne.

Rodinná anamnéza bola z hľadiska výskytu diabetu negatívna.

Počas sledovania bol opakovaným problémom kolísavý prístup pacientky k liečbe a režimovým opatreniam, čo sa odrážalo v neuspokojivej metabolickej kompenzácii diabetu.Pacientka mala dlhodobo zvýšenú telesnú hmotnosť; pri výške 155 cm vážila v roku 2018 približne 96 kg (BMI približne 40 kg/m²).

Vývoj liečby

Po stanovení diagnózy bola pacientka iniciálne liečená metformínom s postupnou titráciou dávky do 1 000 mg dvakrát denne. Vzhľadom na prítomnosť výraznej dyslipidémie bola súčasne začatá hypolipidemická liečba statínom a fenofibrátom s cieľom znížiť kardiovaskulárne riziko (tabuľka 1).

Tabuľka 1: Vývoj metabolickej kompenzácie v kľúčových momentoch liečby

V ďalšom období v dôsledku postupného zhoršovania glykemickej kompenzácie bolo potrebné liečbu DM2T postupne intenzifikovať. Do liečebného režimu bol pridaný derivát sulfonylurey a následne bazálny inzulín glargín. Kontrola po prekonanej iCMP viedla k ďalšej eskalácii liečby, a to na inzulínový režim typu bazál-bolus s pridaním prandiálneho inzulínu pre neuspokojivú metabolickú kompenzáciu.

V roku 2021 bol do liečby pridaný inhibítor sodíkovo-glukózového kotransportéra 2 (SGLT2i) – dapagliflozín s cieľom zlepšiť glykemickú kontrolu a zároveň využiť jeho priaznivé metabolické a kardiovaskulárne účinky.

Napriek kombinovanej liečbe však pretrvávala suboptimálna metabolická kompenzácia diabetu a hodnoty glykovaného hemoglobínu (HbA1c) dlhodobo zostávali nad odporúčanými cieľovými hodnotami. Významným faktorom bola aj nedostatočná adherencia pacientky k liečbe a režimovým opatreniam, čo viedlo k opakovaným výkyvom glykemickej kompenzácie.

Úprava liečby

S cieľom zlepšiť metabolickú kompenzáciu a zároveň zjednodušiť liečebný režim bola v roku 2022 liečba modifikovaná zavedením fixnej kombinácie inzulínu glargín a lixisenatidu (iGlarLixi).

Liečba bola nasadená v dávke 30 jednotiek s. c. jedenkrát denne pred jedlom s následnou titráciou podľa hodnôt glykémie nalačno. Po zavedení tejto liečby došlo k postupnému zlepšeniu glykemickej kompenzácie. Hodnota HbA1c sa znížila z 8,5 % v roku 2022 na 7,1 % v roku 2025 (graf 1). Súčasne došlo k poklesu telesnej hmotnosti z 95 kg na 88 kg (graf 2).

Graf 1: Vývoj HbA1c v priebehu liečby (údaje v % DCCT)

Pacientka začala pravidelne absolvovať kontroly a uvádzala lepšiu toleranciu liečby aj jednoduchšie dodržiavanie liečebného režimu.

Graf 2: Vývoj telesnej hmotnosti v priebehu liečby

Diskusia

V súčasnosti sa liečba diabetes mellitus 2. typu riadi princípom individualizovaného prístupu s cieľom dosiahnuť optimálnu metabolickú kompenzáciu a súčasne minimalizovať riziko hypoglykémií, nárastu telesnej hmotnosti a kardiovaskulárnych komplikácií. Podľa aktuálnych odporúčaní ADA/EASD je pri nedostatočnej metabolickej kompenzácii vhodné zvážiť kombinovanú liečbu zasahujúcu viacero patofyziologických mechanizmov diabetu.¹

Fixné kombinácie bazálneho inzulínu a agonistov receptorov pre GLP-1 predstavujú moderný terapeutický prístup, ktorý umožňuje súčasné ovplyvnenie glykémie nalačno aj postprandiálnej glykémie. Táto liečebná stratégia môže viesť k výraznejšiemu poklesu HbA1c pri nižšom riziku hypoglykémií a bez výrazného prírastku telesnej hmotnosti v porovnaní s intenzifikáciou inzulínovej liečby samotným inzulínom.²

Klinické štúdie LixiLan-O a LixiLan-L preukázali, že fixná kombinácia inzulínu glargín a lixisenatidu vedie k signifikantne väčšiemu poklesu HbA1c v porovnaní s monoterapiou bazálnym inzulínom alebo lixisenatidom. Okrem zlepšenia glykemickej kontroly bol pozorovaný aj priaznivý efekt na telesnú hmotnosť a dobrý bezpečnostný profil liečby.^3,4

Významným benefitom tejto liečby je aj zjednodušenie liečebného režimu, čo môže pozitívne ovplyvniť adherenciu pacienta k liečbe. U pacientov s dlhodobým trvaním diabetes mellitus a komplexným liečebným režimom môže redukcia počtu injekcií predstavovať významný faktor vedúci k lepšej spolupráci pacienta a stabilnejšej metabolickej kompenzácii.⁴

Záver

V prezentovanom prípade viedlo zavedenie fixnej kombinácie inzulínu glargín a lixisenatidu k zlepšeniu glykemickej kontroly, redukcii telesnej hmotnosti a k lepšej spolupráci pacientky pri liečbe. Tento prípad poukazuje na význam individualizácie liečby a na potenciálny prínos moderných fixných kombinácií v klinickej praxi.

Literatúra

1. Davies MJ, Aroda VR, Buse JB, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022;45(11):2753-2786.
2. Blonde L, Rosenstock J, Del Prato S, et al. Fixed-ratio combination therapy with basal insulin and GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2019;21(11):2361-2373.
3. Rosenstock J, Aronson R, Ahn CW, et al. Benefits of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide, Versus Insulin Glargine and Lixisenatide Monotherapy in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Oral Agents: The LixiLan-O Randomized Trial. Diabetes Care. 2016;39(11):2026-2035.
4. Aroda VR, Rosenstock J, Wysham C, et al. Efficacy and safety of LixiLan, a titratable fixed-ratio combination of insulin glargine plus lixisenatide in type 2 diabetes inadequately controlled on basal insulin and oral agents: The LixiLan-L randomized trial. Diabetes Care. 2016;39(11):1972-1980.

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Klinický postup ako aj odpoveď na liečbu sa môžu u jednotlivých pacientov líšiť.