Efektívna liečba pacienta s DM 2. typu
po pridaní bazálneho inzulínu
MUDr. Ján Truban
Diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy, ENDIAMED, s. r. o. Dolný Kubín
Abstrakt
Kazuistika popisuje liečbu pacienta s diabetes mellitus (DM) 2. typu, kde nedošlo k uspokojivej kompenzácii diabetu pri pokuse o úpravu životosprávy na liečbe metformínom a GLP1 agonistami. Pridaním bazálneho inzulínu glargín 300 U/ml sme dosiahli uspokojivú metabolickú kompenzáciu.
Kazuistika – anamnéza pacienta a terajšie ochorenie
Pacient: O. F., muž vo veku 60 rokov. Pacient pracuje ako stavebný robotník – murár. V rodine sa vyskytol DM 2. typu u otca, neskôr mu bola indikovaná inzulínová liečba. Otec opakovane prekonal náhlu cievnu mozgovú príhodu. U môjho pacienta sa DM 2. typu diagnostikoval v roku 2008 vo veku 45 rokov.
Pred diagnostikovaním DM sa liečil od roku 1998 na hypertenziu a hyperlipoproteinémiu. V tom istom roku (1998) sa po elektr. ablácii prejavili paroxyzmálne fibrilácie predsiene.
V priebehu ochorenia sa vyskytol a diagnostikoval depresívny syndróm.
Pacientova liečba:.
- hypertenzia: irbesartan 300 mg, bisoprolol 5 mg
- hyperlipoproteinémia: atorvastatín 40 mg
- fibrilácia predsiení: dabigatran 2 x 150 mg
- depresívny syndróm: escitalopram 10 mg.
V roku diagnostikovania DM 2. typu (2008) len diéta počas dvoch rokov. Od roku 2010 do roku 2017 metformín 2000 mg, 2017 do 2019 metformín 2000 mg + dulaglutid 1,5 mg, od 2019 do 2021 metformín 2000 mg + semaglutid 1 mg.
Pacient mal od začiatku liečby striedavé obdobia dobrej kompenzácie a zhoršenia. Väčšinou to tesne korelovalo s jeho telesnou hmotnosťou. Udržať pokles telesnej hmotnosti pomáhala pacientovi liečba GLP-1 agonistami (dulaglutid, semaglutid). Pred pridaním inzulínu (rok 2023) došlo u pacienta k výraznému zhoršeniu diabetu s recidívou zvýšenia telesnej hmotnosti, ako aj depresie.
Prečo bol pridaný inzulín?
Podľa posledných odporúčaní k liečbe DM 2. typu sa pridanie bazálneho inzulínu odporúča u pacientov, ktorí napriek liečbe metformínom + GLP-1 agonistami alebo SGLT2 inhibítormi nedosahujú cieľové hodnoty kompenzácie. V liečbe GLP-1 agonistami, resp. SGLT2 inhibítormi sa odporúča pokračovať aj po pridaní inzulínu pre ich významné renokardiovaskulárne benefity.
V duchu týchto odporúčaní som preto navrhol pacientovi pridanie bazálneho inzulínu s postupnou titráciou o 4 jednotky týždenne. Štartovacia dávka bola 10 jednotiek inzulínu pred spaním. Cieľová hodnota glykémie nalačno bola pod 7 mmol/l. Pacient postupne titroval inzulín v odporúčanom režime. Pri prvej kontrole po pridaní bazálneho inzulínu mal dávku 24 jednotiek. Pri tejto dávke inzulínu a pokračujúcej liečbe metformínom 2000 mg + sema-glutid 1 mg sa pacient výrazne zlepšil bez výskytu vedľajších nežiaducich udalostí a hypoglykémií. Pacient pokračuje v uvedenej liečbe a je s ňou veľmi spokojný.
Parametre pred zmenou liečby: výška 183 cm, hmotnosť 122 kg, obvod pása 116 cm, BMI: 36,4 kg/m², TK 130/84 mmHg. Laboratórne parametre: glykémia FPG 12,0 mmol/l a PPG 15,1 mmol/l, HbA1c 10,3 % DCCT, celk. cholesterol 4,2 mmol/l, HDL 1,0 mmol/l, LDL 2,8 mmol/l, TGL 0,8 mmol/l, kys. močová 237 µmol/l, kreatinín 64 µmol/l.
Graf 1: Porovnanie HbA1c pred a po pridaní inzulínu
Parametre po pridaní inzulínu glargín 300 U/ml : výška 183 cm, hmotnosť 123 kg, obvod pása 117 cm, BMI: 36,7 kg/m², TK 128/82 mmHg. Laboratórne parametre: glykémia FPG 6,2 mmol/l a PPG 8,0 mmol/l, HbA1c 7,2 % DCCT, celk. cholesterol 4,0 mmol/l, HDL 1,2 mmol/l, LDL chol. 2,4 mmol/l, TG 1,0 mmol/l, kys. močová 240 µmol/l, kreatinín 65 µmol/l.
Graf 2: Zmena telesnej hmotnosti pred a po pridaní inzulínu
Tabuľka 1: Porovnanie laboratórnych parametrov pacienta
Záver
Táto liečba splnila moje i pacientove očakávania – došlo k významnému poklesu HbA1c bez významného nárastu telesnej hmotnosti. Pridanie inzulínu glargín 300 U/ml pred spaním je pohodlné. Pacient má možnosť flexibilného podávania inzulínu vzhľadom na časové okno +3/-3 hodiny a inzulín glargín 300 U/ml túto flexibilitu bezpečne umožňuje.
Liečba pacienta je efektívna s jednoduchou aplikáciou a získali sme aktívny prístup pacienta k liečbe.
Literatúra u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
