Efektívna liečba alirokumabom

v najnižšej dávke 75 mg u pacienta po STEMI

MUDr. Marek Strachan
Oddelenie akútnej kardiológie, SÚSCCH a. s. Banská Bystrica

Súhrn

Predkladáme kazuistiku 61-ročného pacienta s anamnézou jednocievneho koronárneho postihnutia po prekonaní STEMI prednej steny. Pacient je vo veľmi vysokom kardiovaskulárnom riziku vzhľadom na významnú dyslipidémiu pri súčasnej intolerancii statínov. Liečba ezetimibom preukázala nedostatočný efekt na zníženie hladiny cholesterolu, navyše pacient po nej udával GIT ťažkosti. Po pridaní alirokumabu v dávke 75 mg podávanej subkutánne raz za dva týždne došlo už v prvých mesiacoch k výraznej úprave lipidových parametrov bez výskytu nežiaducich účinkov. Injekčná forma liečby alirokumabom zlepšila compliance aj adherenciu pacienta za súčasného dosiahnutia cieľových hodnôt LDL-cholesterolu a výrazne zjednodušila proces liečby pacienta v domácom prostredí.

Kľúčové slová: hyperlipidémia, ischemická choroba srdca, LDL-cholesterol, inhibítory PCSK9, kardiovaskulárne riziko, sekundárna prevencia

Úvod

Podľa najnovších odporúčaní pre manažment dyslipidémií ESC a EAS z roku 2019 sú pacienti s prekonaným infarktom myokardu (IM) zaradení do veľmi vysoko rizikovej skupiny. V tejto skupine je odporúčané zníženie LDL-cholesterolu ≥ 50 % z východiskovej hodnoty a cieľová hodnota LDL-cholesterolu je < 1,4 mmol/l (najvyššia sila dôkazov IA). V prípade, že sa uvedené cieľové hodnoty nedosiahnu v časovom intervale 4 – 6 týždňov po príhode úpravou životného štýlu a maximálnou tolerovanou dávkou statínov, odporúča sa pridanie ezetimibu (sila dôkazov IB). Ak sa uvedené cieľové hodnoty naďalej nedosahujú, v ďalšom kroku sa odporúča pridanie PCSK9 inhibítora (opäť najvyššia sila dôkazov IA). Pridanie PCSK9 inhibítora sa odporúča čo najrýchlejšie po príhode, ak je to možné, už počas hospitalizácie.¹

Pacienti s akútnym koronárnym syndrómom (AKS) aj po optimálnej liečbe akútneho ochorenia a následnej optimálnej liečbe v rámci sekundárnej prevencie majú naďalej vysoké kardiovaskulárne riziko morbidity a mortality. Aj napriek užívaniu statínov vo vysokých dávkach sú títo pacienti naďalej vo vysokom riziku výskytu vážnych kardiovaskulárnych príhod, hlavne v období po prepustení. Intenzívnejšia liečba dyslipidémie, ďalšia redukcia sérového LDL-cholesterolu by mala zlepšiť prognózu týchto pacientov.^2,3

V oblasti hypolipidemík stále dochádza k vývoju nových liekov. V prípade humánnych monoklonálnych protilátok proti PCSK9 (proproteín konvertáza subtilizin/kexín typ 9) ide o regulátor expresie LDL-receptorov na hepatocytoch, ktorý zohráva významnú úlohu pri riadení/určovaní sérových koncentrácií LDL-cholesterolu. Výsledky klinických štúdií z rozsiahleho klinického programu Odyssey Outcomes sú prelomové. Alirokumab významne redukoval výskyt kardiovaskulárnych príhod (mortality, nefatálneho infarktu myokardu, nestabilnej angíny pektoris a cievnej mozgovej príhody) u chorých s AKS, ktorí dostávajú modernú liečbu AKS a tiež  intenzívnu statínovú liečbu. Liečba inhibítorom PCSK9 bola pritom veľmi bezpečná, mimoriadne efektívna na zníženie hladín LDL-cholesterolu a viedla k zníženiu rizika ďalšej ischemickej kardiovaskulárnej príhody u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom.^4,5

Kazuistika

Pacient: muž vo veku 61 rokov, výška 170 cm, váha 83 kg, BMI 29 kg/m²

Osobná anamnéza: artériová hypertenzia, divertikulóza sigmy – kolonoskopia v 2016, stav stabilizovaný, bez potreby liečby, po opakovaných operáciách chrbtice v roku 2009 a v 2015.

RA: negatívna

Pacient bez KVS predchorobia, nefajčiar, s artériovou hypertenziou bol v decembri 2020 prijatý na pracovisko Stredoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb, a. s. v akútnom režime pre tlakové bolesti na hrudníku trvajúce viac ako 24 hodín. Na EKG bol obraz STEMI prednej steny s už vytvorenými Q kmitmi. Bola realizovaná urgentná koronarografia (obr. 1 a 2).

Obrázok 1 a 2: RIA pred a po PCI*

KORONAROGRAFIA 2. 12. 2020: normálne odstupy. LCA: hlavný kmeň bpn. RIA: prox. ťahavá exulcerovaná 75 – 90 % stenóza s prejasnením. RCX: bpn, dominantná cieva. RCA: gracilná, nerovnosti.

Dlhú ťahavú stenózu RIA sme po predilatácii ošetrili implantáciou dvoch liekom povlečených stentov s dobrým angiografickým a klinickým efektom – ako kompletnú revaskularizáciu. Na piaty deň po výkone bol pacient prepustený do ambulantného sledovania na hypolipidemickej liečbe atorvastatínom 80 mg. Extrakraniálne karotické riečisko v tom čase s okrajovými sklerotickými zmenami ACC, ACE, ACI bilaterálne bez hemodynamicky významnej stenózy. 8. 12. 2020 pacient telefonicky konzultuje hnačky a ťažobu na žalúdku po užití atorvastatínu pravidelne večer. Po vysadení atorvastatínu sa už ťažkosti neopakovali. Do liečby bol pridaný simvastatín v dávke 20 mg. Na liečbe simvastatínom však postupne došlo k vzniku bolesti svalov. Pre vysoké kardiovaskulárne riziko u pacienta s intoleranciou statínov aj v najnižšej dávke bola začatá liečba ezetimibom v dávke 10 mg s pokračovaním v prísnej nízkotukovej diéte. Na kontrole v máji 2021 pacient udáva, že si ezetimib vysadil pre kŕče v bruchu a hnačky. Pre chronický dyspeptický syndróm bol potom sledovaný gastroenterológom. Po vynechaní ezetimibu nastal ústup subjektívne popisovaných ťažkostí, avšak zároveň vzostup lipidov: S_CHOL 6,27 mmol/l, S_LDL 4,11 mmol/l. Vzhľadom na uvedené vysoké aterogénne riziko bola indikovaná biologická liečba PCSK9 inhibítorom alirokumabom v úvodnej dávke 75 mg. Žiadosť o schválenie úhrady lieku bola zdravotnou poisťovňou schválená na úvod na tri mesiace. Pacient si začal aplikovať alirokumab 75 mg do podkožia pravidelne každých 14 dní od mája 2021 bez akýchkoľvek komplikácií. Po troch mesiacoch liečby došlo k výraznému zlepšeniu lipidového profilu: pokles hladiny celkového cholesterolu o 43 % (3,58 mmol/l), pokles hladiny LDL o 52 % (1,98 mmol/l), hepatálne parametre ostali bez signifikantných zmien, t. j. v medziach normy. Sumár výsledkov liečby alirokumabom v dávke 75 mg v priebehu rokov 2021 –2025 je prehľadne uvedený v grafe č. 1.

Po 4-ročnej liečbe alirokumabom u pacienta naďalej pretrváva významný pokles hladín lipidov, pacient je bez subjektívnych ťažkostí. Po 42 mesiacoch od začatia liečby pretrvávajú hodnoty hladiny lipidov prakticky v medziach normy, posledný odber 6. 11. 2024: cholesterol 3,52 mmol/l, LDL 1,60 mmol/l, HDL 1,05 mmol/l, TAG 2,20 mmol/l. Efekt liečby alirokumabom je výborný, pacient toleruje liečbu bez akýchkoľvek nežiaducich účinkov a komplikácií, je spokojný so subkutánnym podávaním raz za dva týždne.

U pacienta pokračuje nastavená hypolipidemická liečba alirokumabom 75 mg so schválenou úhradou regionálnej pobočky zdravotnej poisťovne do júna 2025, keď sú plánované ďalšie odbery na kontrolu lipidového spektra. Klinicky je pacient bez ťažkostí. Toto zlepšenie lipidogramu oproti východiskovým hodnotám hodnotíme ako veľmi priaznivé a z prognostického hľadiska signifikantne významné.

Graf 1: Efektivita liečby alirokumabom v dávke 75 mg

Záver

U pacienta spomínaného v kazuistike sa ukázalo, že alirokumab je bezpečný a zároveň účinný aj v dávke 75 mg pri znižovaní LDL-cholesterolu, pretože došlo k poklesu jeho hladiny o 65 % oproti východiskovým hodnotám. Pacient si podáva alirokumab naplneným autoinjekčným perom dvakrát mesačne komfortne v domácom prostredí. V priebehu liečby alirokumabom sa nielen výrazne signifikantne upravil lipidogram na normálne hodnoty, ale tiež compliance pacienta, ktorému sa zlepšila kvalita života, keď tréning chôdze v lesnom prostredí opäť zvláda rovnako ako pred rokmi.

U pacientov so závažnou hyperlipoproteinémiou nám správne režimové opatrenia vrátane diéty pomôžu len čiastočne znížiť kardiovaskulárne riziko. Nežiaduce účinky hypolipidemickej liečby, najmä statínov ju limitujú ako takú. Preto je namieste využiť účinnosť a bezpečnosť biologickej liečby PCSK9 inhibítormi. Liečba alirokumabom je vysoko účinná, bezpečná a dobre tolerovaná u pacientov vo vysokom kardiovaskulárnom riziku. Udáva moderné trendy liečby v sekundárnej, ako i v primárnej prevencii kardiovaskulárnych príhod. Efekt účinku aplikácie biologickej liečby je badateľný už po prvom mesiaci a pretrváva dlhé roky, v prípade nami popisovaného pacienta sú to už štyri roky na najnižšej dávke alirokumabu s veľmi uspokojivým efektom liečby. Zároveň liečba inhibítorom PCSK9 alirokumabom poukazuje na unikátnu terapeutickú možnosť dosiahnutia žiadaných cieľových hodnôt, ktoré sme predchádzajúcimi liečebnými kombináciami nedokázali dosiahnuť.

Literatúra

1. Ošťádal, P. (2019). Vliv alirokumabu na kardiovaskulární příhody: Co ukázala studie ODYSSEY OUTCOMES. AtheroRevue, 4(1), 53-60.
2. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A. L., et al. (2020). 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, 41(1), 111-188.
3. Koľko pacientov po infarkte myokardu potrebuje liečbu PCSK9 inhibítormi? (b. d.). [online]. m-edu, s. r. o. [cit. 2024-06-25]. Dostupné na: https://m-edu.sk/kolko-pacientov-po-infarkte-myokardu-potrebuje-liecbu-pcsk9-inhibitormi/
4. Murín, J., & Špinar, J. (2018). Klinická štúdia ODYSSEY OUTCOMES. Kardiologická revue / International Heart Journal, 20(2), 131-136.
5. Ošťádal, P. (2021). Nový způsob podávání alirokumabu: 300 mg každé 4 týdny. AtheroRevue, 6(2), 103–107.

*Obrázky koronarografického vyšetrenia uverejnené so súhlasom Kardiologickej ambulancie SÚSCCH a. s., Banská Bystrica

Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.