Dlhoročná liečba nivolumabom u seniora so štyrmi malígnymi ochoreniami
MUDr. Eleonóra Pihúriková
Východoslovenský onkologický ústav a. s., Košice
Úvod
V kazuistike popisujem onkológom volenú optimálnu liečebnú stratégiu u staršieho pacienta, ktorý bol v čase liečby recidívy malígneho melanómu vo výbornom výkonnostnom stave a fyzickej kondícii. Zdravotný stav pacienta je napriek ďalším trom malignitám naďalej výborný a dlhodobá liečba nivolumabom bola bez toxicity so zachovaním dobrej kvality života a celkovej remisie 4 malignít.
Kľúčové slová: Metastatický malígny melanóm. Nivolumab. Imunoterapia. Viacpočetné primárne malignity.
Osobná anamnéza
Pacient vo veku 73 rokov neudával v čase stanovenia diagnózy v rodinnej anamnéze žiadne onkologické ochorenie. Liečil sa len na vysoký tlak. Diagnostika superficiálneho malígneho melanómu na chrbte v decembri 2014 bola po excízii tumoru regio dorsi l. sin. a disekcii lymfatických uzlín ľavej axily. Histologicky popisovaný superficiálny malígny melanóm, Breslow 1,5 mm, Clark IV bez ulcerácie s negatívnymi lymfatickými uzlinami. Ochorenie oklasifikované po staging vyšetreniach ako štádium IB (pT2apN0M0). Vzhľadom na štádium ochorenia pacient nevyžadoval onkologickú liečbu, len pravidelnú dispenzarizáciu v dobe od januára 2015 do marca 2017.
Popis kazuistiky
V marci 2017 po 27 mesiacoch od primárnej diagnostiky došlo u pacienta k recidíve ochorenia v ľavej axile a CT popisovanej vzdialenej diseminácii do pľúc vpravo, do pravých mediastinálnych a hílových lymfatických uzlín. Pacient bol odoslaný na histologickú verifikáciu suspektnej kožnej metastázy v oblasti tváre vpravo. Z kompletnej excízie kože a podkožia sa potvrdil invazívny skvamocelulárny karcinóm. Parametre a štádium skvamocelulárneho karcinómu tváre vpravo pT1 nevyžadovali onkologickú liečbu.
V marci 2017 bola realizovaná aj exenterácia ľavej axily. Vyšetrených bolo 14 lymfatických uzlín s histologickým potvrdením metastázy malígneho melanómu v jednej lymfatickej uzline. Ochorenie preklasifikované na štádium IV (pulmo l dx, LU axillae l dx) pT2apN1aM1b.
V apríli 2017 vzhľadom na IV štádium ochorenia a výsledok BRAF600wt bola začatá liečba nivolumabom v dávke 240 mg každých 14 dní, celkovo 36 cyklov do októbra 2018, keď sa v oblasti hrudnej steny objavil nový nález: 15 mm x 9 mm x 23 mm tumor. Vzhľadom na duplex kožnú malignitu sme pacienta odoslali na excíziu tumoru hrudnej steny v októbri 2018. V kompletnej excízii sa histologicky potvrdila metastáza malígneho melanómu. Stav sme hodnotili ako oligoprogresiu bez elevácie nádorových markerov s negatívnym výsledkom CT hrudníka.
Od novembra 2018 sme pokračovali v liečbe nivolumabom do decembra 2021, celkovo 110 cyklov bez vedľajších účinkov podávanej imunoterapie a s pozitívnym liečebným benefitom. Podľa záverov CT vyšetrení hrudníka (5/2019) bez vzdialených metastáz a USG vyšetrení periférnych lymfatických uzlín (5/2019) bez patologickej lymfadenopatie. USG brucha bez patológie. Malígny melanóm bol v celkovej remisii.
PET-CT vyšetrenie z apríla 2020 (obrázok 1) potvrdilo kompletnú metabolickú remisiu onkologického ochorenia. Na USG vyšetreniach 10/2020 a RTG hrudníka 10/2020 trvá celková remisia ochorenia a pokračujeme v liečbe nivolumabom až do decembra 2021. Hladina nádorového markera S100 je od 10/2015 do 10/2020 v norme.
Obrázok 1 a 2: Výsledky PET-CT vyšetrení. Vľavo (04/2020) celková remisia, vpravo (10/2021) nález v hrubom čreve*
PET-CT vyšetrenie z októbra 2021 realizované po 108 cykloch nivolumabu (obrázok 2), kde sa popisuje fokálne zhrubnutie steny hrubého čreva v oblasti lienálnej flexúry do 2 cm s vysokou metabolickou aktivitou: suspektný malígny tumor? metastáza? Pacient bol odoslaný na operačné riešenie: hemicolectomia l. sin. v 11/2021.Výsledok histológie potvrdzuje ďalšiu malignitu gastrointestinálneho traktu: adenocarcinoma flexurae lienalis štádium III A (pT2pN1M0),G2, KRASwt, NRASwt, BRAF600wt a MSS (2 pozitívne lymfatické uzliny).
Pre štádium IIIA bola indikovaná adjuvantná liečba, avšak po začatí liečby capecitabinom u pacienta vznikli stenokardie s podozrením na non-STEMI vyžadujúci selektívnu koronarografiu a hospitalizáciu. Vzhľadom na riziko pokračovania v adjuvantnej liečbe po operácii kolorektálneho karcinómu sme kontraindikovali adjuvantnú liečbu, ale aj pokračovanie v nivolumabe pre triplex malignitu. Zvolili sme prísnu dispenzarizáciu.
Obrázok 3 a 4: Kontrolné PET-CT vyšetrenia (04/2024 a 01/2025) potvrdzujúce pretrvávajúcu remisiu*
Kontrolné PET-CT vyšetrenie v auguste 2022 popisuje nález bez recidívy a metastáz s vedľajším nálezom hyperplázie prostaty. Cestou urológa realizovaný TUR prostaty v 10/2022 s potvrdením štvrtej malignity u pacienta: carcinoma prostatae, stredné riziko. Pacient následne absolvoval stereotaktickú rádioterapiu 5 frakcie 36,25 Gy do 12/2022.
Kontrolné PET-CT vyšetrenia v apríli 2024 (obrázok 3) so záverom: vo vyšetrenom rozsahu trupu negatívne na prítomnosť metabolicky aktívnych ložiskových lézií, ktoré by mohli svedčiť pre viabilné nádorové ložisko.
Následné kontrolné PET-CT vyšetrenie v januári 2025 (obrázok 4) hodnotené ako negatívne v celom vyšetrenom úseku trupu a časti hlavy bez zreteľných patologických hypermetabolických ložísk, ktoré by svedčili pre viabilné nádorové tkanivo. Hladiny nádorových markerov všetkých 4 malignít sú v norme.
Diskusia
V čase liečby pacienta (2017 – 2021) nebolo v tejto indikácii časovo limitované podávanie nivolumabu. Z prezentovanej dlhodobej liečby nivolumabom u seniora vyplýva, že starší vek bez komorbidít a dobrý výkonnostný stav nie je kontraindikáciou liečby.
Záver
Aktuálne 84-ročný pacient je bez zhoršenia kvality života, bez trvalých následkov a bez toxicity dlhodobej liečby nivolumabom. Dosiahol celkovú remisiu metastatického malígneho melanómu. Pacient je sledovaný pre ďalšie tri malignity bez elevácie nádorových markerov a bez detekovanej recidívy 4 onkologických malignít.
Literatúra u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
*Obrázky PET-CT vyšetrenia použité so súhlasom VOÚ a. s., Košice
