Čo môže znamenať správna voľba inzulínu pre pacienta s diabetes mellitus 2. typu po prekonaní ochorenia COVID-19?

 

MUDr. Zlatica Vasilenková Ambulancia so špecializáciou diabetológia a poruchy látkovej premeny PROMEDIAS, s. r. o., Humenné

  AbstraktNasledujúca kazuistika popisuje príbeh 52-ročnej pacientky hospitalizovanej tri týždne pre ochorenie COVID-19 s obojstrannou bronchopneumóniou na jej ceste späť k „normálnemu“ životu. ÚvodPandémia vírusového ochorenia COVID-19 v roku 2020 a už aj 2021 významne poznamenala ľudí a ich osudy v ktoromkoľvek kúte sveta – aj našich konkrétnych pacientov v diabetologických ambulanciách a ich rodiny. Ukázalo sa, že diabetici majú zvýšené riziko ochorenia COVID-19 hlavne pri vyššom BMI a zhoršenej kompenzácii diabetu.¹ Zaznamenávam vo svojej ambulancii aj výrazný nárast počtu nových pacientov s diagnostikovaným diabetom 2. typu (DM 2 T) po prekonaní ochorenia COVID-19. Popis samotného prípaduOd roku 2009 má naša popisovaná pacientka diagnostikované ochorenie diabetes mellitus 2. typu. DM 2 T sa vyskytuje u viacerých členov rodiny. Z osobnej anamnézy: arteriálna hypertenzia od roku 2007, imúnna tyreopatia od roku 2005. Je po operácii pre syndróm karpálneho tunela oboch rúk, stav po CHE, v minulosti bola liečená pre vredovú chorobu dvanástnika.Je opatrovateľkou v DSS, vydatá, 2 deti. Priebeh liečby DM 2 T: Od roku 2009 režimové opatrenia a metformín 1 700 mg/d.Od roku 2013 (HbA_1c 7,8 % DCCT) metformín 1 700 mg/d. a gliklazid 60 mg/d. Od roku 2019 (HbA_1c 8,0 % DCCT) metformín 1 700 mg/d. a zmena derivátu SU na glimepirid 6 mg/d.Ostatná farmakologická liečba: metoprolol 25 mg, perindopril 4 mg, pantoprazol 40 mg, atorvastatín 20 mg, k. tioktová 600 mg.Komplikácie DM: v roku 2016 – EMG verifikovaná diabetická polyneuropatia. OP bez znakov diabetickej retinopatie.December 2020: TH 94 kg, BMI 34,5 kg/m², TK: 135/90 mmHg, HbA_1c 9,3% DCCT, kreatinín 60,2 μmol/l, GF CKD-EPI 1,71 ml/s, HT v norme, C-peptid v norme, celk. cholesterol 5,21 mmol/l, LDL 3,15 mmol/l, TG 3,82 mmol/l, HDL 0,68 mmol/l.Hospitalizácia pre COVID-19: V období 10. 12.– 30. 12. 2020 hospitalizácia s obojstrannou bronchopneumóniou spôsobenou COVID-19. Úbytok hmotnosti počas hospitalizácie 13 kg. SM: 13,8/15,1…16,2/15,9Pre zhoršenie glykémie počas hospitalizácie bol nasadený inzulín, a to krátko účinkujúci humánny inzulín 3 x denne.Odporúčaná liečba po prepustení z nemocnice: MET 2 x 850 mg/d., glimepirid 2 x 3 mg/d., RHI 6 – 6 – 4 U – ktorý si však pacientka neaplikovala! Zmena liečby 7. 1. 2021: do liečby pridaný inzulín, avšak bazálny analóg glargín 300 U/ml v úvodnej dávke 12 U večer s postupnou titráciou, MET 2 x 850 mg/d a glimepirid 6 mg/d. Ďalší manažment liečby DM telefonicky pre pretrvávajúcu pozitivitu Ag testu na COVID-19.Kontrola po 3 mesiacoch: TH 83 kg, BMI 30,5 kg/m², TK 125/85 mmHg, FPG 6,2mmol/l, PPG 8,3 mmol/l, HbA_1c 7,1% DCCT, kreatinín 50,9 μmol/l, GF CKD-EPI 1,77 ml/s, HT v norme, celk. cholesterol 4,8 mmol/l, LDL 2,6 mmol/l, HDL 0,78 mmol/l, TG 2,1 mmol/l.Súčasná liečba: glargín 300 U/ml 23 U večer, MET 1 700 mg/d., glimepirid 6 mg/d. 

Tab. č. 1: Prehľad liečby pacienta v období pred, počas a po prekonaní ochorenia COVID-19

DiskusiaPri infekcii COVID-19 je popri inej farmakologickej liečbe vo fáze s aktívnym zápalovým ochorením podávaný glukokortikoid, ktorého diabetogénny efekt je už dlho známy a prejavuje sa na úrovni pečene, pankreasu, svalov aj tukového tkaniva. Pri liečbe kortikoidmi sa ako prvá objavuje typicky postprandiálna hyperglykémia, a teda aj terapia je orientovaná na PPG. V praxi sa uplatňuje podávanie prandiálneho inzulínu niekoľkokrát denne v závislosti od dennej doby podávania kortikoliečby. Problémom je však spolupráca hospitalizovaného pacienta (v rôznom stave subjektívnych ťažkostí), nedostatok času na edukáciu zo strany zdravotníckeho personálu.

Graf. č. 1: Prehľad laboratórnych výsledkov HbA_1c v priebehu 8 rokov

 ZáverJe ťažké predpokladať, ako sa pacient zachová „z ničoho nič vystavený“ režimu „pichať si inzulín 3 x denne“ – odporúčanie z nemocnice, bez potrebnej dôkladnej edukácie.Práve u takého pacienta je dôležitá adherencia k medikácii.¹ Pacientka po prepustení z nemocnice odmietala aplikáciu inzulínu 3 x denne a svojvoľne ho vynechala. Dôvodom bola psychická nepripravenosť, obavy, nedostatočné vedomosti o inzulínovej liečbe. Je na nás, regionálnych ambulantných diabetológoch, aby sme zmenili manažment liečby a ustáli ho pre dobro pacienta. Po náležitej edukácii a vysvetlení prínosu inzulínu pristúpila pacientka na jednu dávku inzulínu denne. Volila som podľa svojich skúseností aj EBM – bazálny analóg 2. generácie glargín 300 U/ml s veľmi dobrým bezpečnostným profilom a s nízkym výskytom hypoglykémií (a hlavne v dôležitej titračnej fáze) s nízkou glykemickou variabilitou.² Našej pacientke sa kompenzácia výrazne zlepšila, s liečbou je stotožnená. Literatúra

1. Diabetes Care 2020, 43:1695-1703 https://dol.org/10.2337/dc20-1192
2. Rosenstock J.Cheng A et al.More SimilaritiesThen Differences Testing Insulin Glargine 300Units/ml versus Insulin Degludec 100Units/ml in Insulin-naive Type 2 Diabetes.The randomized Head-to-Head BRIGHT Trial. Diabetes Care,2018, 41:2147-2154

 Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta líšiť.