Ako ďalej po intenzifikovanom inzulínovom režime
MUDr. Oľga Bobelová
Diabetologická ambulancia Košice
Abstrakt
Rada by som vám predstavila kazuistiku pacienta s 20-ročnou anamnézou diabetes mellitus 2. typu. Okrem diabetu sa lieči na hypertenziu, kombinovanú dyslipidémiu a má vertebrogénne ťažkosti chronického charakteru. Pacient je trvalo medikovaný antihypertenzívami a hypolipidemikami s dobrou odpoveďou. Z pohľadu komplikácie diabetu evidujeme diabetickú polyneuropatiu, ktorá je medikovaná kyselinou tioktovou, pravidelné očné kontroly zatiaľ nepreukázali diabetickú retinopatiu.
Osobná anamnéza
Muž vo veku 68 rokov
Pred dôchodkom pracoval ako montážny pracovník, čo viedlo k narušeniu denného a stravovacieho režimu s tendenciou k nočnému prejedaniu sa. Je nefajčiar, jeho fyzická aktivita bola počas pracovného života obmedzená na pracovnú dobu, pravidelne nešportoval. Po odchode do dôchodku je fyzická aktivita obmedzená na prácu v záhrade a sporadické prechádzky s manželkou, pravidelne stále nešportuje.
Popis kazuistiky
Počas prvých rokov po diagnóze diabetu bol liečený len diétou. Nutnosť pridania antidiabetickej liečby nastala v roku 2008, keď mu bol pridaný metformín v dávke 2 000 mg. V nasledujúcich rokoch však došlo k postupnému zhoršovaniu kompenzácie diabetu s nutnosťou ďalšej intenzifikácie liečby vrátane pridania sulfonylurey v roku 2014 a sitagliptínu v roku 2017. Zlom nastal v roku 2021, keď bol pacient hospitalizovaný pre stredne závažnú COVID-19 infekciu. Počas hospitalizácie bol prevedený na intenzifikovaný inzulínový režim pre dekompenzovaný diabetes mellitus. Dávky inzulínu sa v tomto období pohybovali okolo 20 jednotiek bazálneho inzulínu glargín a približne 26 jednotiek prandiálneho inzulínu glulizín, rozdelené do troch dávok k jedlu, ktoré si pacient upravoval flexibilne podľa glykémií pred jedlom. Metformín bol ponechaný v dávke 2 000 mg, sitagliptín bol v roku 2022 vysadený a do liečby bol pridaný dapagliflozín pri splnení indikačných obmedzení. Počas nasledujúceho obdobia sa pacient držal v dobrej metabolickej kompenzácii s glykovaným hemoglobínom pod 7,0 % podľa DCCT. Z hodnôt self-monitoringu bolo zrejmé, že priemerné glykémie nalačno boli 7 – 8 mmol/l, pričom postprandiálne glykémie boli vyššie s občasnými hyperglykémiami aj nad 12,0 mmol/l. Pacient naďalej uvádzal problém s večerným prejedaním sa, ktoré sa snažil korigovať vyššími dávkami inzulínu, čo viedlo k nárastu hmotnosti.
Možnosť zmeny liečby prišla v marci 2024, keď pacient prišiel s horšou hodnotou glykovaného hemoglobínu, konkrétne HbA1c dosiahol 7,8 % podľa DCCT, čo mi poskytlo možnosť zmeny liečby. Hodnota C-peptidu pacienta bola v medziach normy. Hmotnosť pacienta v tomto období bola 104 kg, BMI bol 35,80 kg/m². Na základe údajov zo self-monitoringu, ktoré pacient priniesol, sa naďalej javili ako problematické postprandiálne večerné glykémie, ktoré sa pohybovali v rozmedzí od 11 – 13 mmol/l, preto som sa rozhodla pre liečbu fixnou kombináciou glargín/lixisenatid. Vzhľadom na dovtedajšiu dávku inzulínu glargín 300 U/ml 22 jednotiek bola zvolená fixná kombinácia iGlarLixi 100/50 (žlté pero) v dávke 20 jednotiek s aplikáciou 30 minút pred večerou. Metformín a dapagliflozín boli ponechané. Zvažovala som aj pridanie sulfonylurey za účelom riešenia postprandiálnej glykémie, ale po dohode s pacientom sme k tomu nepristúpili s tým, že ak by tieto glykémie boli problémové, pridáme ju do liečby v druhom kroku liečby. Pacientovi sme vysvetlili titráciu dávky a dohodli sme sa na dennej kontrole glykémie počas obdobia titrácie s možnosťou navyšovania dávky do 30 jednotiek iGlarLixi.
Pri kontrole liečby po mesiaci od nasadenia fixnej kombinácie iGlarLixi 100/50 boli ranné glykémie nalačno 5 – 7,5 mmol/l a ostatné merané postprandiálne glykémie počas dňa 8 – 11 mmol/l pri dávke 26 jednotiek. Pacientovi znovu vysvetlená titrácia s cieľom dosiahnuť cieľové ranné glykémie pod 7,0 mmol/l a postprandiálne glykémie do 10,0 mmol/l, na titrácii dávky sme sa dohodli raz týždenne podľa posledných ranných glykémií.
Kontrola po troch mesiacoch od zmeny liečby viedla k zlepšeniu glykovaného hemoglobínu na hodnotu 6,8 % DCCT; glykémie nalačno boli do 7 mmol/l, postprandiálne glykémie boli do 9,0 mmol/l vrátane glykémie po večeri. Pacient si vytitroval inzulín na dávku 34 jednotiek. V tomto období sme evidovali pokles hmotnosti na 101 kg s BMI 34,78 kg/m2. Už v tomto období sme zaznamenali, že sa zmenil aj postoj pacienta. Pacient začal dobre spolupracovať, bol spokojný s obmedzením počtu injekcií na jednu za deň. Dokonca zaznamenal aj pokles hmotnosti, cítil sa výkonnejší a postupne ustúpil aj nočný a večerný hlad s tendenciou k prejedaniu sa v nočných hodinách.
Graf 1: Grafické znázornenie priebehu liečby HbA1c (údaje uvedené v % podľa DCCT)
Posledná kontrola sa uskutočnila vo februári 2025, k našej spokojnosti si udržal HbA1c na úrovni 6,5 % DCCT bez hypoglykémie (graf 1). Jeho hmotnosť poklesla o 5 kilogramov, BMI bol 33,45 kg/m2 (graf 2). Snaží sa dosiahnuť 7 000 krokov denne, pretože začal používať krokomer, ktorý dostal od svojich detí ako vianočný darček. Pacient už nevyžaduje dodatočný večerný príjem potravy, večeria okolo 18. hodiny bez potreby ďalšieho príjmu potravy, čo možno pripísať výraznému a pretrvávajúcemu účinku lixisenatidu na spomalenie vyprázdňovania žalúdka. Tento mechanizmus je často uvádzaný ako jeden z hlavných účinkov lixisenatidu.
Graf 2: Grafické znázornenie úpravy BMI u pacienta v priebehu liečby (údaje uvedené v kg/m2)
Záver
Táto kazuistika potvrdzuje účinnosť liečby kombinovaným prípravkom glargín/lixisenatid aj u pacienta s 20-ročnou históriou diabetu 2. typu. Aj po takom dlhom čase viedla táto liečba k lepšej glykemickej kontrole v porovnaní s liečbou intenzifikovaným inzulínovým režimom. V tomto konkrétnom prípade je rovnako dôležitým benefitom navodenie dobrej adherencie pacienta k liečbe podstatným zjednodušením liečebného režimu, teda pri menšom počte injekčných aplikácií dosiahnutá lepšia kompenzácia s väčšou bezpečnosťou a zároveň väčšia spokojnosť pacienta.
Literatúra u autora
Kazuistika je prípadom z reálnej klinickej praxe. Odpoveď na liečbu sa môže u konkrétneho pacienta odlišovať.
